Se conoce como escudo de Blumer al engrosamiento neoplásico del fondo de saco de Douglas, palpable al tacto rectal como una protrusión en forma de resalte, presente en pacientes afectados por carcinomas con infiltración difusa. A pesar de haber sido descrito hace más de un siglo, se trata de un proceso diagnosticado infrecuentemente y con escasa mención en la literatura científica. Es preciso tener un alto nivel de sospecha clínica para correlacionar los síntomas pélvicos con la presencia de un tumor, habitualmente gástrico.
Presentamos dos pacientes con hallazgo de escudo de Blumer, asociado a cáncer gástrico difuso, uno como diagnóstico primario de enfermedad metastásica y otro como recidiva de la enfermedad, meses después de ser operado. Ambos casos presentan un complejo proceso diagnóstico, en el que prima la sospecha clínica, apoyado sobre pruebas de imagen como tomografía computarizada y resonancia nuclear magnética, ya que tanto las biopsias obtenidas por endoscopia, como las biopsias intraoperatorias fueron negativas.
En el escudo de Blumer, las células tumorales infiltran el fondo de saco de Douglas de forma difusa por debajo de la serosa, sin necesidad de que existan implantes macroscópicamente visibles en el peritoneo visceral. La infiltración tumoral puede afectar extrínsecamente al recto, causando una estenosis del mismo, lo que produce sintomatología pélvica inespecífica, como tenesmo rectal y proctalgia. Por lo tanto, este ominoso proceso debe ser sospechado en pacientes con sintomatología pélvica, que presenten o hayan presentado cáncer gástrico.
The neoplastic thickening of the cul-de-sac of Douglas is known as “Blumer’s shelf”. It is palpable on rectal examination as a protrusion in the form of a projection, and it presents in patients affected by carcinomas with diffuse infiltration. Despite being described more than a century ago, it is a rare process with little mention in the scientific literature. A high level of clinical suspicion is required to correlate pelvic symptoms with the presence of a typically gastric tumor.
We present two patients with a Blumer’s shelf finding associated with diffuse gastric cancer, one as a primary diagnosis of metastatic disease and the other as a recurrence of the disease, months after being operated on. Both cases present a complex diagnostic process, in which clinical suspicion prevails, supported by imaging tests such as computed tomography and magnetic resonance imaging, since both endoscopic biopsies and intraoperative biopsies were negative.
In Blumer’s shelf, tumor cells infiltrate the cul-de-sac of Douglas in a diffuse and subserous manner, without the need for macroscopically visible implants in the visceral peritoneum. Tumor infiltration can extrinsically affect the rectum, causing its stenosis, which produces nonspecific pelvic symptoms such as rectal tenesmus and proctalgia. Therefore, this ominous process should be suspected in patients with pelvic symptoms, who present or have presented gastric cancer.
Se conoce como escudo de Blumer al engrosamiento neoplásico del fondo de saco de Douglas, palpable al tacto rectal que, excepcionalmente se presenta como manifestación a distancia en pacientes afectados por carcinoma con infiltración difusa. A pesar de haber sido descrito hace más de un siglo, no existe prácticamente literatura que correlacione este ominoso signo con las pruebas de imágenes y la anatomía patológica. Presentamos dos casos de pacientes con adenocarcinoma gástrico difuso, en los cuales la presencia del escudo de Blumer auguró la diseminación a distancia de la enfermedad, que solo se pudo confirmar mediante cirugía y anatomía patológica.
Mujer de 80 años, con estudios previos por diarrea y tenesmo rectal, al tacto rectal se encontró un engrosamiento rectal en la cara anterior, sin irregularidad mucosa. Se estudió mediante tomografía computarizada (TC) (
Se realizó laparoscopia exploratoria, hallando linitis plástica del estómago, sin datos de carcinomatosis peritoneal macroscópica. Se encontró engrosamiento preperitoneal del fondo de saco de Douglas (
La paciente presentó un posoperatorio favorable, siendo dada de alta al octavo día. La anatomía patológica definitiva informó adenocarcinoma gástrico difuso T4aN3a y M1 por positividad para afectación por carcinoma difuso encontrado en las biopsias del peritoneo de fondo de saco de Douglas con compromiso subseroso (
Paciente masculino de 67 años, tratado por adenocarcinoma gástrico difuso T3N1 mediante quimioterapia perioperatoria con esquema EOX, gastrectomía total y linfadenectomía D2. Anatomía patológica con bordes libres y citología peritoneal negativa. El seguimiento mediante TC y gastroscopia cada 6 meses, resultó normal hasta el décimo sexto mes, cuando presentó tenesmo rectal y elevación de los marcadores tumorales. Al tacto rectal se encontró rugosidad en la cara anterior rectal, no dolorosa y de aspecto extrínseco. Se realizó TC y resonancia magnética nuclear (RMN), (
Se completó el estudio mediante colonoscopia y ultrasonografía endoscópica, encontrando un discreto engrosamiento de la submucosa e hiperecogenicidad a nivel de la grasa del meso rectal. Todas las biopsias endoscópicas fueron negativas, y se observó predominio del tejido conectivo, con ausencia de celularidad. Se realizó laparoscopia exploratoria, encontrando el engrosamiento del fondo del saco peritoneal, conocido como escudo de Blumer (
El escudo de Blumer, también conocido como anaquel de Blumer, fue descrito en 1909 por el cirujano ingles George Blumer, como un engrosamiento palpable al tacto rectal, signo de mal pronóstico, producido por la diseminación a distancia de procesos neoplásicos o inflamatorios desconocidos
A pesar de haber sido descrito hace más de un siglo y de tratarse, al igual que el nódulo de la hermana María José (nódulo umbilical metastásico) o el ganglio de Virchow (ganglio supraclavicular izquierdo), de un signo clásico de diseminación del cáncer gástrico, prácticamente no existe literatura que correlacione la clínica, la exploración y los estudios imagenológicos, con los hallazgos intraoperatorios y de anatomía patológica de este funesto proceso
En estos casos, la diseminación peritoneal de la enfermedad se produce de manera característica. Sin necesidad de que existan implantes macroscópicamente visibles en el peritoneo visceral intrabdominal, las células tumorales infiltran el fondo de saco de Douglas, el cual se observa engrosado y con claro aspecto patológico, pero sin compromiso de la serosa peritoneal o aspecto nodular. Microscópicamente se observa aumento del tejido conectivo en la capa subserosa, conformado por estroma maduro e inmaduro, con escasa celularidad, en algunas ocasiones en forma de anillo de sello. La infiltración tumoral puede afectar extrínsecamente al recto, convirtiéndolo en un tubo rígido, pero manteniendo la mucosa intacta, en lo que se conoce como linitis plástica rectal secundaria
El escudo de Blúmer se manifiesta en estadios tardíos de la enfermedad, tanto como diagnóstico primario con afectación peritoneal, como muestra el primer caso, o bien como recidiva peritoneal a distancia durante el seguimiento, como muestra el segundo caso. Suele presentarse de manera silente, produciendo síntomas vagos como el estreñimiento, tenesmo rectal o molestias pélvicas. Un alto nivel de sospecha y el tacto rectal, que debe seguir siendo una parte importante de la exploración física de estos pacientes, son la primera llamada de atención, que sugiere una neoplasia abdominal diseminada
No obstante, en la actualidad, pruebas de imagen como la endoscopia, la TC y la RMN pélvicas, son de gran ayuda en el diagnóstico de la neoplasia primaria, de la confirmación de la afectación neoplásica del tabique rectal, o del diagnóstico diferencial con lesiones inflamatorias pélvicas. En la endoscopia se encuentra una pared rectal engrosada, con una mucosa de aspecto normal, lo que dificulta el diagnóstico. La escasa celularidad hace que hasta en la mitad de los casos, las muestras de anatomía patológica sean negativa para malignidad
El escudo de Blumer es el engrosamiento del fondo de saco de Douglas, palpable al tacto rectal, que ocurre como consecuencia de la diseminación a distancia del carcinoma gástrico. Se presenta en pacientes con sintomatología pélvica, o con síntomas vagos, y debe hacer sospechar la presencia de cáncer gástrico, o su relación con el antecedente del mismo.
en la XXVI Reunión Nacional de Cirugía Esófago Gástrica ISDE 2019 en Bilbao.
Sarriugarte-Lasarte A, García-Alberdi E, Gutierrez-Grijalba O, Mifsut-Porcel P, Fernández Gómez-Cruzado L. Escudo de Blumer: signo diagnóstico de la diseminación a distancia del cáncer gástrico difuso. Rev Colomb Cir. 2021;36:144-9.
Los autores confirman tener el consentimiento de los pacientes para la publicación del caso.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
No se han recibido ningún apoyo para la realización del estudio.
Concepción y diseño del estudio, adquisición de datos, análisis e interpretación de datos: Aingeru Sarriugarte-Lasarte, Patricia Mifsut-Porcel. Redacción del manuscrito y revisión crítica: Eva García-Alberdi, Oihane Gutiérrez-Grijalba, Laura Fernández Gómez-Cruzado. Los autores declaramos haber revisado y convalidado el contenido del manuscrito.