Trabajo en equipo como factor contribuyente en la ocurrencia de errores médicos o eventos adversos

Autores/as

  • Ana Carolina Amaya Universidad Nacional de Colombia
  • Ricardo Narváez Universidad Nacional de Colombia
  • Javier Eslava Schmalbach Universidad Nacional de Colombia

DOI:

https://doi.org/10.30944/20117582.351

Palabras clave:

cirugía, grupo de atención al paciente, seguridad del paciente, errores médicos, efectos adversos

Resumen

Objetivo. El objetivo de esta revisión fue evaluar el trabajo en equipo como variable contribuyente a errores médicos o eventos adversos en salas de cirugía.

Método. Se revisaron las bases de datos: Cochrane Library, Medline/PubMed, Embase, Ovid y Lilacs. Se incluyeron: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos de asignación aleatoria, estudios controlados de antes y después o estudios de cohortes, donde se hubiera medido el trabajo en equipo y su relación con errores médicos o eventos adversos. Dos autores aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión y exclusión a la revisión de títulos y resúmenes, y las discrepancias se resolvieron por consenso. Se revisaron los textos completos de los artículos seleccionados y se aplicaron estrategias para evaluar la calidad de la información.

Resultados. De 917 estudios identificados en la búsqueda, se seleccionaron 32; además, se incluyeron cuatro investigaciones sugeridas por expertos. Ocho estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Los estudios presentaron baja calidad, subjetividad en las mediciones, ausencia de grupos de control, problemas en el cegamiento, ocultamiento o posible efecto Hawthorne.

Conclusiones. La información (evidence) sobre el impacto del trabajo en equipo en la seguridad del paciente es deficiente. Algunos resultados sugieren que los pacientes intervenidos por grupos de cirugía que habían presentado dificultades en el trabajo en equipo, tuvieron mayor riesgo de sufrir eventos adversos. Son necesarios estudios con mejor información y mayor calidad, que permitan determinar el impacto positivo en los resultados en salud de un adecuado trabajo en equipo en las salas de cirugía.

Descargas

Los datos de descargas todavía no están disponibles.

Biografía del autor/a

Ana Carolina Amaya, Universidad Nacional de Colombia

Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

Ricardo Narváez, Universidad Nacional de Colombia

Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

Javier Eslava Schmalbach, Universidad Nacional de Colombia

Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

Referencias bibliográficas

Arora S, Sevdalis N. Systems Approach to daily clinical care. Int J Surg. 2010;8:164-6. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2009.12.007

Bognar A, Barach P, Johnson JK, Duncan RC, Birnbach D, Woods D, et al. Errors and the burden of errors: Attitudes, per- ceptions, and the culture of safety in pediatric cardiac surgical teams. Ann Thorac Surg. 2008;85:1374-81. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.11.024

Catchpole K, McCulloch P. Human factors in critical care: Towards standardized integrated human-centred systems of work. Curr Opin Crit Care. 2010;16:618-22. doi: 10.1097/ MCC.0b013e32833e9b4b. https://doi.org/10.1097/MCC.0b013e32833e9b4b

Catchpole, KR. Task, team and technology integration in the paediatric cardiac operating room. Progress in Pediatric Cardio- logy. 2011;32:85-8. https://doi.org/10.1016/j.ppedcard.2011.10.005

D' Addessi A, Bongiovanni L, V olpe A, Pinto F, Bassi P . Human factors in surgery: From Three Mile Island to the operating room. Urologia Internationalis. 2009;83:249-57. https://doi.org/10.1159/000241662

Cahan MA, Larkin AC, Starr S, Wellman S, Haley HL, Sulli- van K, et al. A human factors curriculum for surgical clerkship students. Arch Surg. 2010;145:1151-7. https://doi.org/10.1001/archsurg.2010.252

Chung K, Kotsis S. Complications in surgery: Root cau- se analysis and preventive measures. Plast Reconstr Surg. 2012;129:1421-7. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e31824ecda0

Aziz F, Khalil A, Hall JC. Evolution of trends in risk manage- ment. ANZ J Surg. 2005;75:603-7. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2005.03418.x

Burd A, Cheung KW, Ho WS, Wong TW, Ying SY, Cheng PH. Before the paradigm shift: Concepts and communication between doctors and nurses in a burns team. Burns. 2002;28:691-5. https://doi.org/10.1016/S0305-4179(02)00095-5

Arenas-Márquez H, Anaya-Prado R. Errores en cirugía: estrate- gias para mejorar la seguridad quirúrgica. Cirugía y Cirujanos. 2008;76:355-61.

Arain NA, Hogg DC, Gala RB, Bhoja R, Tesfay ST, Webb EM, et al. Construct and face validity of the American College of Surgeons/Association of Program Directors in Surgery la- paroscopic troubleshooting team training exercise. Am J Surg. 2012;203:54-62. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.010

Carbo AR, Tess AV, Roy C, Weingart SN. Developing a high- performance team training framework for internal medicine residents: The ABC'S of teamwork. J Patient Saf. 2011;7:72-6. https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e31820dbe02

Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, Holzmueller CG, Mill- man EA, Rowen L, et al. Operating room teamwork among physicians and nurses: Teamwork in the eye of the beholder. J Am Coll Surg. 2006;202:746-52. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2006.01.017

Jeffcott S, Mackenzie C. Measuring team performance in health- care: Review of research and implications for patient safety. J Crit Care. 2008;53:188-96. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2007.12.005

Charney C. Making a team of experts into an expert team. Adv Neonatal Care. 2011;11:334-9. https://doi.org/10.1097/ANC.0b013e318229b4e8

Calland JF, Turrentine FE, Guerlain S, Bovbjerg V, Poole GR, Lebeau K, et al. The surgical safety checklist: Lessons learned during implementation. Am Surg. 2011;77:1131-7.

Campaña VG. Errores médicos en el ambiente quirúrgico: cómo prevenirlos: Parte I. Generalidades. Rev Chil Cir. 2006;58:235-8. https://doi.org/10.4067/S0718-40262006000300015

Cuschieri A. Nature of human error: Implications for surgical practice. Ann Surg. 2006;244:642-8. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000243601.36582.18

Hull L, Arora S, Aggarwal R, Darzi A, Vincent C, Sevdalis N. The impact of nontechnical skills on technical performance in surgery: A systematic review. J Am Coll Surg. 2012;214:214-30. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.10.016

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group TP. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Medicine. 2009;6:e1000097. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097

Urrutia G, Bonfill X. Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y meta análisis. Med Clin (Barc). 2010;135:507-11. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2010.01.015

Guyatt G, Oxman A, Akl E, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64:383-94. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026

Balshem H, Helfand M, Schünemann H, Oxman A, Kunz R, Brozec J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64:401-6. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.07.015

Balshem H, Helfand M, Schünemann H, Oxman A, Kunz R, Brozec J, et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA. 2010;304:1693-700. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1506

Greenberg CC, Regenbogen SE, Studdert DM, Lipsitz SR, Rogers SO, Zinner MJ, et al. Patterns of communication break- downs resulting in injury to surgical patients. J Am Coll Surg. 2007;204:533-40. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.01.010

Young-Xu Y, Neily J, Mills PD, Carney BT, West P, Berger DH, et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical morbidity. Arch Surg. 2011;146:1368-73. https://doi.org/10.1001/archsurg.2011.762

Forse RA, Bramble JD, McQuillan R. Team training can improve operating room performance. Surgery. 2011;150:771-8. https://doi.org/10.1016/j.surg.2011.07.076

Catchpole KR, Giddings AE, Wilkinson M, Hirst G, Dale T, de Leval MR. Improving patient safety by identifying latent failures in successful operations. Surgery. 2007;142:102-10. https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.01.033

Catchpole K, Mishra A, Handa A, McCulloch P. Teamwork and error in the operating room: Analysis of skills and roles. Ann Surg. 2008;247:699-706. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181642ec8

Davenport DL, Henderson WG, Mosca CL, Khuri SF, Mentzer RM Jr. Risk-adjusted morbidity in teaching hospitals correla- tes with reported levels of communication and collaboration on surgical teams but not with scale measures of teamwork climate, safety climate, or working conditions. J Am Coll Surg. 2007;205:778-84. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.07.039

Mazzocco K, Petitti DB, Fong KT, Bonacum D, Brookey J, Graham S, et al. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg. 2009;197:678-85. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2008.03.002

McCulloch P, Mishra A, Handa A, Dale T, Hirst G, Catchpole K. The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. Quality and Safety in Health Care. 2009;18:109-15. https://doi.org/10.1136/qshc.2008.032045

Aranaz-Andrés J, Aibar-Remón C, Limón R, Amarilla A, Res- trepo F, Urroz O, et al. Estudio IBEAS: prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social de España Gobierno de España; 2009.

Gaitán-Duarte H, Eslava-Schmalbach J, Rodríguez-Malagon N, Forero-Supelano V, Santofimio-Sierra D, Altahona H. Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en pacientes hospitalizados en tres instituciones hospitalarias en Colombia, 2006. Rev Salud Pública. 2008;10:215-26. https://doi.org/10.1590/S0124-00642008000200002

Hull L, Arora S, Amaya AC, Wheelock A, Gaitán-Duarte H, Vincent C, et al. Building and strengthening global capacity for patient safety: A training programme incorporating the WHO core competencies for patient safety research. Int J Surg. 2012;10:493-9. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.07.005. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2012.07.005

Undre S, Sevdalis N, Vincent C. Observing and assessing surgical teams: The Observational Teamwork Assessment for Surgery© (OTAS)©. London: Patient Safety; 2006. p. 83-101. https://doi.org/10.1201/9781315607436-6

Undre S, Healey AN, Darzi A, Vincent CA. Observational assessment of surgical teamwork: A feasibility study. World J Surg. 2006;30:1774-83. https://doi.org/10.1007/s00268-005-0488-9

Hull L, Arora S, Kassab E, Kneebone R, Sevdalis N. Observa- tional teamwork assessment for surgery: Content validation and tool refinement. J Am Coll Surg. 2011;212:234-43. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2010.11.001

Amaya AC, Eslava-Schmalbach JH, Barajas R, Gaitán-Duarte H, Hull L, Wheelock AC, Sevdalis N. Psychometric properties of observational teamwork assessment for surgery (OTAS) for observational assess teamwork in Colombian surgical teams.: 10th Health Technology Assessment international Seoul 2013. Junio 17-20 de 2013. Seúl, Corea del Sur.

Descargas

Publicado

2013-12-20

Cómo citar

(1)
Amaya, A. C.; Narváez, R.; Eslava Schmalbach, J. Trabajo En Equipo Como Factor Contribuyente En La Ocurrencia De Errores médicos O Eventos Adversos. Rev Colomb Cir 2013, 28, 297-310.

Número

Sección

Artículo de Revisión

Métricas

Crossref Cited-by logo
QR Code

Algunos artículos similares: